En la mayoría de los casos, no se cubrirá la atención que reciba de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no sea parte de la red de nuestro plan). Usted es responsable de pagar el costo total de los servicios que no están cubiertos por nuestro plan, ya sea porque no son servicios cubiertos por el plan o porque se obtuvieron fuera de la red y no fueron autorizados.

Aquí hay tres excepciones:
 

1. El plan cubre la atención de emergencia o la atención de urgencia que recibe de un proveedor fuera de la red.
2. Si necesita atención medica que Medicare requiere que nuestro plan cubra y los proveedores de nuestra red no pueden proporcionar esta atención, puede obtener esta atención de un proveedor fuera de la red. Se requiere autorización previa antes de recibir atención de un proveedor fuera de la red. En esta situación pagara lo mismo que pagaría si recibiera la atención de un proveedor de la red, Para obtener información sobre cómo obtener la aprobación para ver a un médico fuera de la red, consulte la sesión 2.4 de su libro de Evidencia de cobertura.
3. Servicios de diálisis renal que recibe en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan.

¿Cuándo puede usar una farmacia que no está en la red del plan?

Su receta puede estar cubierta en ciertas situaciones.

Tenemos farmacias de la red fuera de nuestra área de servicio donde puede surtir sus recetas como miembro de nuestro plan. Por lo general, cubrimos medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red solo cuando no puede usar una farmacia de la red. Estas son las circunstancias en las que cubriríamos recetas surtidas en una farmacia fuera de la red:
 

1. Si no puede obtener un medicamento cubierto de manera oportuna dentro de nuestra área de servicio, porque no hay farmacias de la red dentro de una distancia de conducción razonable que brinde servicio las 24 horas.
2. Si esta tratando de surtir un medicamento recetado cubierto que no se abastece regularmente en una farmacia minorista o de pedido por correo de la red (estos medicamentos incluyen medicamentos huérfanos u otros productos farmacéuticos especializados).

En estas situaciones, verifique primero con servicios para miembros para ver si hay una farmacia de la red cercana.

¿Cómo se solicita el rembolso del plan?

Si debe usar una farmacia fuera de la red, generalmente tendrá que pagar el costo total (en lugar de su parte normal del costo) en el momento en que surta su receta. Puede pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo. (Consulte el Capítulo 7, Sección 2.1 de su libro de Evidencia de Cobertura para obtener una descripción de cómo solicitarle al plan que le devuelva el dinero).